Aanmelden zomer camp

Voornaam kind: *

Achternaam kind: *

Straat: *

Postcode: *

Plaats: *

Geboortedatum kind: *

Geslacht: *
JongenMeisje
Naam ouder / verzorger: *

Telefoonnummer ouder / verzoger (ook voor in geval van nood): *

E-mailadres ouder(s): *
(Op dit adres ontvangt u de ontvangstbevestiging)
Zorgverzekeraar: *

Verzekerdennummer: *
(te vinden op je zorgpas of in je polis)
Is uw kind lid van een basketbalvereniging? Zo ja, welke: *

Speelt uw kind competitie en op welk niveau?: *

Hoe lang speelt uw kind al basketbal?: *

Op welke positie speelt uw kind?: *
Point GuardShooting GuardSmall ForwardPower ForwardCenterOnbekend
Eventuele dieetwensen, blessures en/of medicatie waarvan de campleiding op de hoogte moet zijn?: *

Ik heb gehoord over het Stargo Basketball camp via:
WebsiteVerenigingFacebookInstagramKrantWedstrijd van DonarClinicPoster/FlyerAnders

Ik meld me aan via stichting Leergeld: *
JaNee

Ik heb alle bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld en heb onderstaande disclaimer gelezen: *
Ja, ik heb alles naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de disclaimer